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Beitrittserklärung
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zu epilepScio
"Verein zur Förderung der Epileptologie in Forschung, Lehre und Praxis in Freiburg"
 
 
   
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Postleitzahl:
Stadt:
Telefonnummer:
   
Datum/Unterschrift:

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Einzugsermächtigung
Hiermit ermächtige ich den Verein epilepScio widerruflich, folgenden Jahresbeitrag von hier aufgeführten Konto abzubuchen:
Jahresbeitrag [in Euro] (mind. 10,- Euro):
Konto-Nr.:
BLZ:
bei Kreditinstitut:
   
Datum/Unterschrift:

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Einfach am PC ausfüllen, ausdrucken, unterschreiben und schicken an:

 
epilepScio

Neurozentrum
Kontakt über das Sekretariat des
Epilepsiezentrums Freiburg
Breisacherstraße 64

79106 Freiburg